Klasa:

Rok szkolny:

Nazwa i adres ukończonego przedszkola:

W przypadku przeniesienia, podaj nazwę i adres szkoły:

Skąd dowiedziałaś/eś się o szkole?:

Dane osobowe kandydata

PESEL:

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Obywatelstwo:

Adres zamieszkania kandydata

Ulica / osiedle:

Nr domu / mieszkania:

Województwo:

Powiat:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Poczta:

Gmina:

Telefon komórkowy:

Adres e-mail:

Dane matki / prawnej opiekunki kandydata

Imię:

Nazwisko:

Telefon komórkowy:

Adres e-mail:

Adres zamieszkania matki / opiekunki (jeśli inny niż kandydata)

Ulica / osiedle:

Nr domu / mieszkania:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Dane ojca / prawnego opiekuna kandydata

Imię:

Nazwisko:

Telefon komórkowy:

Adres e-mail:

Adres zamieszkania ojca / opiekuna (jeśli inny niż kandydata)

Ulica / osiedle:

Nr domu / mieszkania:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Zgody i oświadczenia

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

Zapoznałem(-am) się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 RODO informujemy, że:

1. Administratorem danych jest HARMONIA Prywatna Szkoła Podstawowa Montessori, ul. Nieszawska 13A 61-021 Poznań, email: nieszawska@eduharmonia.pl.

2. Inspektorem ochrony danych w szkole jest Pan Dawid Nogaj, email: inspektor@bezpieczne-dane.eu.

3. Dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych.

4. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.

5. Masz prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

6. Masz prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (co nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania przed jej cofnięciem).

7. Masz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przeprowadzenia rekrutacji.

9. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

Miejscowość, data: ___________________________________________

Podpis matki / opiekunki: _____________________________________

Podpis ojca / opiekuna: _______________________________________

Δ